All’Ufficio anagrafe del Comune di
GAZZADA SCHIANNO

OGGETTO: 	DOMANDA DI SCIOGLIMENTO DELLA “CONVIVENZA DI FATTO” 
(legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
DICHIARA/DICHIARANO
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole/i delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci,
● 	La cessazione del legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale dichiarato in data ________________________.
CHIEDE/CHIEDONO
Lo scioglimento della costituzione della convivenza di fatto dichiarata in data ________________________.
[_] 	Nel caso in cui la presente domanda sia sottoscritta da uno solo dei componenti della convivenza di fatto, il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che il Comune di GAZZADA SCHIANNO provvederà a inviare all’altro componente una formale comunicazione ai sensi della legge n. 241/1990 e s.m.i.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _______________________                      
____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ______________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

____________________________________
L’Ufficiale di anagrafe

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o PEC; 
b)	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione; 
c)	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti di identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o PEC.